4세대 손해율 131.4%…“실손때문에 건강보험 붕괴 우려”

실손의료보험 손해율 악화의 원인으로 비급여 항목의 과잉 이용이 꼽혔다. 

보험연구원에 따르면 실손의료보험은 최근 요율 정상화의 노력 등으로 1‧2세대 손해율이 개선됐지만, 특히 4세대는 손해율이 지속적으로 악화되는 모습을 나타냈다.

1세대~4세대 실손의료보험 상품별 손해율 현황을 보면 2021년 61.2%, 2022년 88.8%, 2023년 115.9%, 2024년 상반기 누적 131.4%로 집계됐다.

김경선 보험연구원 연구위원은 5일 서울 종로구 코리안리빌딩에서 열린 건강보험 지속성을 위한 정책과제 세미나에서 이같은 실손의료보험 손해율 악화의 원인으로 비급여 항목의 과잉 이용을 지목했다.

실손의료보험 지급보험금 현황을 보면 비급여 항목은 2020년 7조734억원, 2021년 7조8천742억원, 2022년 7조8천587억원, 2023년 8조126억원으로 꾸준히 증가했다.

4세대 실손의 경우 비급여 뿐만 아니라 급여 손해율도 2022년 상반기 97.5%, 2023년 상반기 139.2%, 2024년 상방기 154.6%로 증가하는 양상을 보였다. 

비급여는 2022년 상반기 73%, 2023년 상반기 100.1%, 2024년 상반기 114.2%다.

김 연구위원은 의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위해 체계적인 비급여 관리체계 구축을 제언했다.

또한 급여‧비급여의 본인부담금 상향을 통해 과잉 의료이용 유인을 억제하고, 과잉공급이 빈번한 비중증 비급여 항목은 이용 횟수와 보장 한도 설정을 통해 도덕적 해이를 완화해야 한다고 주장했다.

김 연구위원은 그러면서 “4세대 실손보험의 손해율 추세는 최초 요율조정주기 규제에 기인한 측면이 있다”라며 “실손보험 신상품에 대해 5년에서 3년으로 요율 조정을 허용하는 방안을 고려해야 한다”고 조언했다.

4세대는 3세대 요율이 최초로 조정되기 전인 2021년 7월 출시돼 3세대가 사용하던 16년도 2세대 요율을 기초로 한다. 이에 따라 다소 낮은 가격으로 설계됐다고 김 연구원은 덧붙였다.

이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 “실손보험 때문에 건강보험 제도가 무너지고 있다”라고 말했다. 우리나라 총진료비와 비급여 규모가 증가 추세를 보이는 가운데 국민건강보험의 보험금 지출이 늘어남에 따라 건강보험의 지속 가능성에 대해 우려를 나타냈다.

이 교수는 이어 정부 정책이 비급여 감소 방안 모색에 집중해야 한다고 주장했다. 정부가 적극적으로 비급여 관리정책에 개입해 문제가 되는 부분을 세밀하게 핀셋 조정해야 한다고 강조했다. 

보건복지부 건강보험정책국 내 비급여관리과를 신설하고, 의료법을 개정해 비급여 보고자료의 범위 확대, 공개방식 변경 등도 조언했다.

고영호 금융위원회 보험과장은 “공적 영역에서 비급여 관리를 강화하면서 실손의 의료체계 왜곡을 어떻게 축소할 것인지를 같이 고민하겠다”라며 “2가지에 대한 동시적인 접근만이 현재 문제점의 근본적인 해결 방법”이라고 말했다.

고 과장은 그러면서 “도덕적 해이 문제에 대한 자정이 필요한 부분이 있다”라며 “의료개혁 특위가 이달까지 방안을 도출하기 위해 준비를 진행하고 있다”고 언급했다.